Benachrichtigung

über die Beschäftigung einer schwangeren oder stillenden Frau

gemäß § 27 Mutterschutzgesetz

Zuständiges Regierungspräsidium Wählen Sie einen Dokumentbaustein aus.	Arbeitgeber (vollständige Adresse)
Datum

Unlizenziertes Muster-Formular Ansprechpartner/in in Betrieb / Schule / Hochschule

Name
Funktion
Telefonnummer	E-Mail

Angaben aufgrund § 27 Mutterschutzgesetz

Vor- und Nachname der Schwangeren oder stillenden Mutter
Voraussichtlicher Entbindungstermin

II.	Angaben zum bisherigen Arbeitsplatz vor Bekanntwerden der Schwangerschaft

Vor Bekanntwerden der Schwangerschaft beschäftigt als (Berufsbild Tätigkeit; Azubi: Art der Ausbildungstätigkeit) https://rp.baden-wuerttemberg.de!Themen!Wirtschaft!Seiten!Mutterschutz.aspx
Beschäftigungsort (Adresse)
☐ Arbeitnehmerin	☐ Beamtin	☐ Schülerin / Studentin (nur bei Ausbildungsveranstaltungen)
☐ Home-Office	☐ Außendienst	☐ Akkordarbeit	☐ Fließarbeit	☐ Heimarbeit

Getaktete Arbeit mit vorgeschriebenem Arbeitstempo	- vor Bekanntwerden der Schwangerschaft	☐ ja	☐ nein
(benachrichtigungspflichtig, Angabe hier gilt als Benachrichtigung)	- nach Bekanntwerden der Schwangerschaft (zulässig nur, wenn die getaktete Arbeit oder das Arbeitstempo für die schwangere Frau oder ihr Kind keine unverantwortbare Gefährdung darstellt)	☐ ja	☐ nein

Arbeitszeiten

wöchentliche Arbeitszeit: Std.	maximale tägliche Arbeitszeit: Std.
Nachtarbeit (20 bis 6 Uhr) ist grundsätzlich verboten und bedarf im Einzelfall immer einer Genehmigung	Nachtarbeit zwischen 20 und 6 Uhr - vor Bekanntwerden der Schwangerschaft - nach Bekanntwerden der Schwangerschaft	☐ ja ☐ ja	☐ nein ☐ nein
Sonn-/Feiertagsarbeit sind nur unter den Bedingungen des § 6 MuSchG i. V. m. § 10 ArbZG zulässig und benachrichtigungspflichtig (Angabe hier gilt als Benachrichtigung, bitte Bereitschaftserklärung der Schwangeren beifügen)	Sonn- oder Feiertagsarbeit - vor Bekanntwerden der Schwangerschaft - nach Bekanntwerden der Schwangerschaft	☐ ja ☐ ja	☐ nein ☐ nein

Hinweis: Zur Beantwortung der Fragen unter Abschnitt II sind Sie aufgrund § 27 Abs. 2 MuSchG verpflichtet, wenn Sie hierzu besondere Aufforderung erhalten haben. Im Rahmen dieser Mitteilung ist die Beantwortung der Fragen unter Abschnitt II. freiwillig. Die Beantwortung erspart jedoch Rückfragen.

Arbeitsbedingungen hinsichtlich § 11 Mutterschutzgesetz vor Bekanntwerden der Schwangerschaft

a) Musste die Beschäftigte regelmäßig Lasten von mehr als 5 kg Gewicht von Hand heben, bewegen oder befördern?	☐ ja	☐ nein
b) Musste die Beschäftigte gelegentlich Lasten von mehr als 10 kg Gewicht von Hand heben, bewegen oder befördern?	☐ ja	☐ nein
c) War die Beschäftigte extremer Hitze, Kälte oder Nässe ausgesetzt? Falls ja, bitte nähere Angaben:	☐ ja	☐ nein
d) War die Beschäftigte Lärm über 80 dB(A) oder impulshaltigen Geräuschen ausgesetzt? Falls ja, bitte nähere Angaben (Dauerschallpegel, Impulslärm):	☐ ja	☐ nein
Unlizenziertes Muster-Formular e) War die Beschäftigte ionisierender Strahlung ausgesetzt (z. B. Röntgen strahlen)? Falls ja, bitte nähere Angaben, insbesondere ob sie im Kontrollbereich beschäftigt wird:	☐ ja	☐ nein
f) Konnte die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz durch Gefahrstoffe gefährdet werden? Falls ja, bitte nähere Angaben:	☐ ja	☐ nein
g) Konnte die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz durch biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppen 2 - 4, z. B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten gefährdet werden? (z. B. Borrelien, Influenzaviren, Zytomegalieviren, Noroviren, SARS-CoV-2) Falls ja, bitte nähere Angaben:	☐ ja	☐ nein
h) War die Beschäftigte mit Arbeiten beschäftigt, bei denen sie sich häufig erheblich strecken oder beugen oder dauernd hocken oder sich gebückt halten muss?	☐ ja	☐ nein
i) War die Beschäftigte erhöhten Unfallgefahren ausgesetzt, insbesondere der Gefahr auszugleiten, zu fallen, abzustürzen oder durch Kontakt mit aggressiven/ agitierten Personen? https://rp.baden-wuerttemberg.de!Themen!Wirtschaft!Seiten!Mutterschutz.aspx Falls ja, bitte nähere Angaben:	☐ ja	☐ nein
j) War die Beschäftigte einer erhöhten psychischen Belastung ausgesetzt, z.B. Arbeitsdruck, Zeitdruck, Arbeitsdichte, Konflikten?	☐ ja	☐ nein

Zusätzliche Angaben bei Beschäftigung im Gesundheitswesen vor Bekanntwerden der Schwangerschaft

k) Hatte die Beschäftigte Umgang mit Zytostatika?	☐ ja	☐ nein
l) Hatte die Beschäftigte Umgang mit infizierten Personen bzw. mit potenziell infektiösem Material, z. B. Blut, Körpersekreten, Untersuchungsgut, Wäsche, Verbandsmaterial? Falls ja, bitte nähere Angaben:	☐ ja	☐ nein
m) Assistierte die Beschäftigte bei Operationen, Punktionen oder Injektionen oder führte diese selbst aus?	☐ ja	☐ nein

Zusätzliche Angaben beim beruflichen Umgang mit Kindern / Jugendlichen vor Bekanntwerden der Schwangerschaft

n) Hatte die Beschäftigte Umgang mit Kindern und/oder Jugendlichen?	☐ ja	☐ nein
☐ < 3 Jahre	☐ 3 - 6 Jahre	☐ 6 - 15 Jahre	☐ >15 Jahre
o) Überprüfung der Immunität hinsichtlich schwangerschaftsrelevanter Infektionskrankheiten ist erfolgt.	☐ ja	☐ nein

Liegt eine aktuelle betriebsärztliche Stellungnahme vor?	☐ ja	☐ nein

Zusätzliche Anforderungen

Ist sichergestellt, dass die Schwangere ihre Tätigkeit kurz unterbrechen kann wenn es für sie erforderlich ist?	☐ ja	☐ nein
Ist ein Hinlegen, Hinsetzen und Ausruhen unter geeigneten Bedingungen möglich?	☐ ja	☐ nein
Wurde die Beschäftigte über die Gefährdungsbeurteilung und die ggf. erforderlichen Schutzmaßnahmen informiert?	☐ ja	☐ nein
Hinweis: Der Schwangeren ist ein Gespräch über weitere Anpassungen ihrer Arbeitsbedingungen anzubieten
Muss die Schwangere am Arbeitsplatz eine FFP2- oder FFP3-Maske tragen? Wenn „Ja“, wie lange in der Summe während der Arbeitszeit pro Tag? _______________________ Sind ausreichende Tragepausen gewährleistet?	☐ ja ☐ ja	☐ nein ☐ nein

Unlizenziertes Muster-Formular Ergebnis der Beurteilung der Arbeitsbedingungen

Rangfolge nach § 13 MuSchG (bitte unbedingt ausfüllen)

☐	Es sind keine besonderen Schutzmaßnahmen erforderlich. Die Frau kann am bisherigen Arbeitsplatz unverändert weiterbeschäftigt werden.
☐	Es ist eine Änderung der Arbeitszeit erforderlich. *
☐	Es ist eine Umgestaltung der Arbeitsbedingungen erforderlich, deshalb wurden entsprechende Schutzmaßnahmen veranlasst. *
☐	Eine Umgestaltung des Arbeitsplatzes durch entsprechende Schutzmaßnahmen war nicht möglich, deshalb erfolgte eine Umsetzung auf einen anderen Arbeitsplatz. *
☐	Umgestaltungs- und Umsetzungsmaßnahmen können nur zu einer zeitweisen Weiterbeschäftigung führen, daher wurde die teilweise Freistellung unter Fortzahlung des Arbeitsentgeltes veranlasst. *
☐	Umgestaltungs- und Umsetzungsmaßnahmen sind nicht möglich, daher wurde eine vollständige Freistellung unter Fortzahlung des Arbeitsentgeltes veranlasst.
* > Konkrete Angaben unter VI.

https://rp.baden-wuerttemberg.de!Themen!Wirtschaft!Seiten!Mutterschutz.aspx Angaben zu den jetzigen Tätigkeiten und ggf. geänderten Arbeitszeiten der Arbeitnehmerin nach dem Ergebnis
der Beurteilung der Arbeitsbedingungen:

Damit wurden alle unverantwortbaren Gefährdungen ausgeschlossen.	☐ ja	☐ nein

Es wurde ein ärztliches Beschäftigungsverbot nach § 16 MuSchG ausgesprochen,	☐ ja	☐ nein
daher waren arbeitgeberseitige Maßnahmen nicht erforderlich.

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Datum, Unterschrift